A Constituição Brasileira reconhece que instituições privadas podem participar de forma complementar do SUS, sempre sob regulação e controle do Estado. Essa diretriz, inscrita no Artigo 199 da Constituição, resultou de um pacto político que conciliou a universalização do direito à saúde com a tradição hospitalar filantrópica secular existente no país.
Assim, os cuidados em saúde de natureza pública são prestados no SUS tanto por órgãos públicos como por estabelecimentos privados de assistência à saúde, mediante contrato de direito público ou convênio com o Estado, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
O conceito de saúde complementar tem fundamento direto no artigo 199, §1º, da Constituição Federal, bem como no art. 4º, parágrafo segundo, da Lei 8080/1990, que disciplina a organização do SUS. Ambos os dispositivos estabelecem a possibilidade de participação de entidades privadas no SUS em caráter complementar, condicionada às diretrizes do sistema e formalizada mediante instrumentos jurídicos próprios.
No contexto de sua formulação originária, a função central da saúde complementar consistia em viabilizar a ampliação da rede assistencial, de modo a assegurar a universalidade do acesso. Para tanto, admitiu-se que o Estado recorresse a estruturas já existentes no setor privado, mediante contratação ou convênio, como forma de suprir insuficiências operacionais do sistema público. Nesse cenário, as entidades filantrópicas, notadamente as Santas Casas, configuraram exemplo paradigmático de integração complementar, dada sua capilaridade e tradição na prestação de serviços assistenciais.
Com a evolução institucional do SUS, entretanto, verificou-se o surgimento de novas formas de participação do setor privado, entre as quais se destacam os contratos firmados com Organizações Sociais de Saúde. Tais arranjos introduzem uma inflexão relevante no modelo clássico de complementaridade, na medida em que deixam de se limitar à utilização de capacidade instalada preexistente e passam a envolver a transferência da gestão de unidades públicas para entidades privadas, ainda que sob controle estatal e mediante metas contratuais.
Embora essas novas modalidades possam ser consideradas parte da saúde complementar, pois continuam formalmente vinculadas ao SUS e aos seus princípios, é importante reconhecer que elas alteram de forma significativa o funcionamento dessa complementaridade. Em particular, ampliam as possibilidades de atuação do setor privado, incorporando funções de gestão e organização de serviços, o que repercute diretamente sobre a configuração institucional do sistema.
Santas Casas e entidades filantrópicas
As Santas Casas nasceram vinculadas a ordens religiosas e, no Brasil, foram instituídas segundo o modelo de Portugal, tendo origem no período colonial e desempenhando papel central na história da assistência brasileira. A primeira Santa Casa do Brasil foi fundada em Santos (SP), no ano de 1543, seguidas por Vitória (ES) em 1545, Salvador (BA) em 1549, Rio de Janeiro (RJ) em 1567, São Paulo (SP) em 1599, João Pessoa (PB) em 1602, Belém (PA) em 1619, São Luís (MA) em 1657, Campos (RJ) em 1792 e em Porto Alegre (RS) no ano de 1803.
Foram as primeiras instituições hospitalares do país, destinadas a atender enfermos dos navios nos portos e moradores das cidades. Ao longo do século XX, tornaram-se os principais provedores hospitalares em muitos municípios de pequeno e médio porte, sendo mantidas com recursos provenientes de arrecadação junto à comunidade e do pagamento efetuado pelos usuários dos serviços que tinham condições de fazê-lo.
Outras entidades filantrópicas com atuação em saúde nasceram no seio de comunidades imigrantes que chegaram ao Brasil no século XIX, valorizando as intenções e as culturas desses grupos no âmbito das premissas desse tipo de organização, sendo financiadas por contribuições coletivas e por doações.
No Brasil, há diversas caracterizações possíveis de serviços de saúde segundo a propriedade. A mais conhecida os divide entre públicos e privados; estes últimos são subdivididos entre aqueles com e sem finalidade lucrativa. Entre os sem finalidade lucrativa, estão os filantrópicos. Esta característica se transformou numa vantagem que trouxe aos hospitais assim classificados a possibilidade de obter renúncia fiscal, além de manter as características da população de elite por eles atendida.
Quadro 1 – Representação do número de hospitais no Brasil
Fonte: Elaboração própria com base em dados do CNES – DataSus, 2024
Com a criação do SUS, serviços de saúde privados passaram a poder integrar formalmente a rede pública mediante convênios, contratos e termos de parceria. A partir de 1994, os hospitais considerados filantrópicos deveriam comprovar a destinação de 60% de sua capacidade física, ambulatorial ou de internação, para atender pacientes que dependessem exclusivamente do setor público, mediante recebimento da remuneração prevista na tabela SUS. Essa relação exige conformidade a metas de produção, parâmetros de qualidade e critérios de transparência definidos pelas secretarias de saúde. Sua função inicial era preencher lacunas de infraestrutura na rede pública, algo fundamental para se atingir os objetivos de universalização.
O marco regulatório mais recente das entidades filantrópicas inclui a Lei Complementar n. 187, de 2021, que define critérios para a certificação de entidades beneficentes de assistência social na área da saúde. Essa lei condiciona a isenção tributária à oferta de serviços gratuitos ou conveniados ao SUS, reforçando a função pública dessas instituições. No plano federativo, o Ministério da Saúde e as secretarias estaduais e municipais utilizam contratos de metas e incentivos financeiros para equilibrar sustentabilidade econômica e compromisso social.
Segundo dados do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) referentes ao ano de 2024, os hospitais filantrópicos respondiam por cerca de 68% dos transplantes de órgãos, tecidos e células realizados pelo SUS, 32% dos procedimentos com finalidade diagnóstica e 35% dos procedimentos cirúrgicos. Estão presentes em 23% dos 5.570 municípios brasileiros, sendo que em 15% deles os únicos serviços de assistência à saúde existentes (hospitalar e ambulatorial) são filantrópicos, o que demonstra a importância desse tipo de serviço para o SUS.
Organizações Sociais de Saúde
As Organizações Sociais de Saúde (OSS) surgiram na década de 1990 como outro modelo de parceria entre Estado e sociedade civil. Reguladas pela Lei 9.637 de 1998, as OSS são entidades privadas sem fins lucrativos qualificadas para executar atividades públicas mediante contrato de gestão.
A proposta inicial buscava conferir maior agilidade administrativa e flexibilidade de pessoal à gestão de hospitais e unidades básicas. Em vários estados, especialmente São Paulo, as OSS tornaram-se responsáveis por grande parte da rede hospitalar pública e inclusive da gestão das unidades básicas de saúde.
A criação do modelo das OSS se insere em um momento de grandes reformas no Estado na década de 90, especialmente a partir da ideia de inserir práticas típicas do setor privado no setor público. Sua criação parte de uma premissa distinta daquela pensada durante a criação do SUS para as Santas Casas. Dentro de sua lógica, a saúde complementar deixa de apenas preencher lacunas e passa a buscar se tornar uma alternativa relevante para a gestão de serviços públicos de saúde.
O uso da gestão de serviços públicos de saúde por meio das OSS tem crescido no Brasil. No entanto, ainda são relativamente escassas as produções que avaliam sua eficácia e efetividade nos diferentes níveis do sistema de saúde — desde a Atenção Primária à Saúde (APS) até a média e alta complexidade.
Quando adotado, este modelo impõe desafios estruturais relevantes, que vão desde a qualidade dos chamamentos públicos e dos mecanismos de fiscalização até o avanço de avaliações mais robustas de custo-efetividade dessas transferências.
Além disso, há um desafio fundamental de inserir a prestação de serviços por OSS dentro das necessidades da população e da lógica regional do SUS. A finalização de contratos, seja por parte do Estado seja por parte das OSS, também gera um desafio importante para a manutenção de vínculo entre profissionais e usuários, o que é particularmente crítico na Atenção Básica.
Levado às últimas consequências, o modelo de contratualização pode fazer com que o Estado atue menos como prestador de serviços, papel tradicional dos sistemas públicos de acesso universal, e mais como gestor de contratos, aproximando-se do funcionamento de um seguro público de saúde.
Regulação e monitoramento
Embora as Santas Casas e as Organizações Sociais de Saúde sejam entidades privadas, sua atuação dentro do SUS está sujeita a regras públicas, contratos formalizados e supervisão contínua. Essa regulação se apoia em múltiplos instrumentos, como convênios, contratos de gestão, termos de parceria e planos operativos. Cada instrumento define metas de produção, padrões de qualidade e indicadores de desempenho, que são monitorados pelas secretarias de saúde e pelos órgãos de controle, mas os resultados variam conforme a capacidade regulatória dos entes contratantes. Em alguns contextos, a ausência de monitoramento adequado gerou sobreposição de funções e distorções orçamentárias.
O controle da execução e da qualidade desses contratos envolve diferentes esferas de fiscalização. O Ministério da Saúde estabelece normas e presta assistência técnica; às secretarias estaduais e municipais monitoram indicadores e metas; e os Tribunais de Contas exercem controle financeiro e operacional. Essas instâncias podem auditar contratos, verificar cumprimento de metas e impor sanções quando há irregularidades. O Ministério Público, por sua vez, atua na defesa do patrimônio público e dos direitos coletivos, especialmente quando há indícios de desvio de finalidade ou violação do direito à saúde.
Serviços Sociais Autônomos (SSA)
Os SSAs representam um modelo jurídico particular no direito brasileiro: uma pessoa jurídica de direito privado criada com autorização do Estado e administrada de forma separada da administração pública. Seu principal exemplo são as organizações do Sistema S, como o SESC, o SESI e o SENAI.
Esse modelo foi replicado na saúde e consiste na criação de um ente privado sob guarida do Estado, mas com autonomia para não seguir todas as regras aplicáveis à administração pública, por exemplo, nas áreas de compras e contratações de pessoal. Exemplos recentes incluem o Hospital Metropolitano Dr. Célio de Castro, em Minas Gerais, e o Hospital Alcides Carneiro, em Petrópolis. O uso mais antigo desse modelo, ainda em funcionamento, é a Rede SARAH, administrada pela Associação das Pioneiras Sociais, que se enquadra no modelo de Serviço Social Autônomo.
Assim, os SSAs na saúde representam um novo passo, em que o Estado cria um ente privado e posteriormente o contrata. A governança e o estatuto dos SSA são definidos de forma específica no momento de sua criação e podem adotar diferentes formatos. Seu financiamento geralmente provém integralmente do contrato com o ente público, seja a União, um estado ou um município.
O controle é realizado de forma semelhante ao das OSS, isto é, mediante auditorias dos tribunais de contas, do Ministério Público e dos entes públicos contratantes.
Fontes bibliográficas:
Malik e Costa (2024)
