A criação do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme definido pela Constituição de 1998, preconizava a oferta de serviços e ações em saúde de maneira descentralizada e orientada pelos princípios de integralidade, equidade e universalidade. Para isso, o sistema necessitava de fontes de financiamento estáveis que pudessem materializar esses objetivos, contudo, esses preceitos constitucionais foram amplamente negligenciados ao longo da década de 1990. Até então, o financiamento federal da saúde se dava por meio de recursos advindos de até 30% do Orçamento da Seguridade Social, excluído o seguro-desemprego. Apenas no ano 2000 foi promulgada a Emenda Constitucional (EC) N°29, estabelecendo o modelo tripartite de financiamento do SUS e a vinculação entre os recursos arrecadados ao financiamento da saúde. Esse modelo determina que União, estados, municípios e Distrito Federal (DF) têm que destinar percentuais mínimos de suas receitas à Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS), instituindo um modelo de financiamento interfederativo, em que todos os entes federativos participam da provisão de recursos ao setor.
Em razão da falta de clareza sobre o que configurava gastos em ASPS, no ano de 2012, foi criada a Lei Complementar (LC) n°141. Responsável pela categorização do que poderia ser computado ou não como gastos em ASPS, a LC 141 contribuiu para o aprimoramento da definição sobre as despesas vinculadas ao setor e do monitoramento do seu financiamento.
O modelo de financiamento tripartite do SUS
Pisos constitucionais da saúde
A Constituição determina que o SUS deve ser financiado por meio da destinação obrigatória de recursos oriundos de impostos e outras receitas dos entes federativos. Ela também estabelece os percentuais mínimos da Receita Corrente Líquida (RCL) – que corresponde ao total das receitas correntes arrecadadas por um ente público, em determinado ano, deduzidas as transferências constitucionais, previdenciárias e legais – de cada ente que devem ser aplicados em Ações e Serviços Públicos de Saúde, também conhecidos como piso constitucional da saúde:
- União – 15%
- Estados – 12%
- Municípios – 15%
Participação dos entes federativos no financiamento do SUS
Devido ao seu maior potencial de arrecadação, a União é o principal ente federativo no financiamento do SUS. Em 2024, ela foi responsável por 42,2% do gasto público total em saúde, enquanto municípios e estados contribuíram com cerca de 32,3% e 25,5%, respectivamente.
Gasto público total em saúde, segundo entes federativos (R$ bilhões)
Entre 2000 e 2015, considerava-se que a União – ente federativo que participa com maior volume de recursos destinados ao SUS em face da sua capacidade de arrecadação – cumpria o mínimo constitucional quando destinava à saúde, em um determinado ano, um valor equivalente ao do ano anterior acrescido da taxa de variação nominal do PIB. Por exemplo, se em 2010 o orçamento comprometido pela União para Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) foi de R$ 64,3 bilhões (em valores nominais) e, entre 2009 e 2010, a variação nominal do PIB foi de 7,5%, em 2011, a União deveria aplicar, no mínimo, R$ 69,1 bilhões na saúde – nesse ano, o orçamento para a área foi de R$ 74,5 bi. Nesse período, o orçamento da União destinado à saúde cresceu, em média, 7,3% ao ano.
Com a Emenda Constitucional nº 86/2015, a destinação de recursos para saúde pela União deixa de ser vinculada à variação do PIB e passa a ser vinculada à Receita Corrente Líquida (RCL) de maneira escalonada, iniciando com 13,2% em 2016, até chegar a 15% em 2020 – na prática, essa mudança significou uma perda de 10% no orçamento da saúde entre 2015 e 2016.
Ainda em 2016, sob a justificativa de reequilibrar as contas públicas face à recessão econômica que o país enfrentava desde 2015, o Executivo Federal, através da Emenda Constitucional n° 95/2016, criou um novo arcabouço fiscal, que limitava o crescimento das despesas primárias da União, condicionando seu crescimento às despesas realizadas no ano anterior, acrescido da variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). Dessa forma, os recursos para financiamento dos serviços públicos de saúde ficaram praticamente estagnados – crescimento médio anual de 0,13% – até 2023, quando houve a aprovação do novo arcabouço fiscal (Lei Complementar nº 200/2023) e a consequente retomada do piso constitucional com previsão de aplicação de 15% da RCL na saúde.
Entenda o arranjo do gasto em saúde na sociedade brasileira
O Brasil possui uma particularidade em seu sistema de saúde: a existência de um sistema de acesso universal, o SUS, coexistindo com um vultoso e consolidado setor de assistência privada à saúde, anterior ao SUS, que consome mais da metade dos recursos totais gastos com o setor no país. O sistema suplementar de saúde compreende tanto a população que tem acesso a planos de saúde – cerca de um quarto da população brasileira – como o indivíduo que realiza o pagamento pela prestação do serviço diretamente ao estabelecimento ou ao profissional de saúde (out of pocket).
Esse gasto privado em saúde, entretanto, recebe subsídios do Estado por meio de deduções e isenções fiscais. Desde meados dos anos 90, gastos com planos de saúde e despesas médico-hospitalares podem ser deduzidos do imposto de renda tanto de pessoas físicas quanto de pessoas jurídicas – isto é, os custos com planos de saúde oferecidos como benefício por empresas a seus trabalhadores são descontados dos tributos pagos pela empresa ao Estado.
Em 2024, estima-se que somente a União deixou de arrecadar cerca de R$ 40 bilhões com subsídios a planos de saúde e despesas médicas dos contribuintes, incluindo indivíduos e empresas.
Dessa forma, tanto o aumento do orçamento público como a regulação econômica de serviços e insumos privados de saúde se fazem essenciais para assegurar ao SUS o necessário para o cumprimento de sua missão constitucional.
