O ressarcimento ao SUS é um mecanismo previsto no art. 32 da Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) e consiste na obrigação das operadoras de planos de saúde de restituir ao sistema público as despesas com atendimentos prestados a seus usuários. Por esse mecanismo, sempre que um consumidor de planos de saúde utiliza o sistema público, a operadora deve realizar o ressarcimento. 

O SUS é um sistema de acesso universal e, por isso, o atendimento não pode ser negado ou condicionado à não contratação de um plano privado. No entanto, quando o sistema público executa um procedimento que deveria ser assegurado pela operadora, a empresa deixa de arcar com a despesa correspondente à cobertura pela qual recebe seu pagamento. O ressarcimento busca, assim, recompor o gasto suportado pelo sistema público, sem limitar o direito do usuário de utilizar o SUS.

Passo a passo do ressarcimento

Para que o ressarcimento aconteça, informação é algo essencial. Inicialmente, é preciso identificar um atendimento realizado no SUS e depois relacionar essa informação com a base de beneficiários de planos de saúde, a fim de verificar se a pessoa atendida mantinha vínculo com uma operadora na data do procedimento.

Isso envolve tanto sistemas administrados pelo Ministério da Saúde para registrar os atendimentos quanto sistemas administrados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para identificar os vínculos com as operadoras. 

Bases de dados

No Ministério da Saúde, são utilizados o Sistema de Informações Hospitalares do SUS, o SIH/SUS, e o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS, o SIA/SUS. O SIH registra principalmente internações autorizadas por meio de Autorizações de Internação Hospitalar, as AIHs. No SIA, o ressarcimento utiliza especialmente as Autorizações de Procedimentos Ambulatoriais, as APACs, que registram procedimentos ambulatoriais individualizados de média e alta complexidade.

No caso da ANS, a base utilizada é o Sistema de Informações de Beneficiários, identificado pela sigla SIB ou SIB/ANS. As operadoras devem informar a entrada de novos beneficiários, as alterações nos cadastros e os cancelamentos ou reativações dos vínculos. As movimentações de cada mês devem ser enviadas até o dia 5 do mês seguinte. Mesmo quando não há alterações, a operadora deve informar essa situação. A ANS verifica os arquivos recebidos e comunica às operadoras os erros e as divergências que precisam ser scorrigidos

A partir dessas bases, a ANS realiza o cruzamento de registros das internações e procedimentos (AIH e APACs) recebidos do Ministério da Saúde com os vínculos registrados no SIB. Além da identificação do beneficiário, são aplicados filtros jurídicos e contratuais para verificar a existência do vínculo na data do atendimento e a possível inclusão do procedimento na cobertura do plano. 

Notificação

Uma vez identificado um atendimento potencialmente ressarcível, a operadora é notificada por meio de um Aviso de Beneficiário Identificado, o ABI. O documento informa, entre outros elementos, o beneficiário relacionado, o atendimento realizado, os procedimentos cobrados e os respectivos valores. Um mesmo aviso pode reunir vários atendimentos. Ao receber a notificação, a operadora pode aceitar a cobrança e efetuar o pagamento ou contestar um ou mais atendimentos, apresentando uma impugnação.

Pedido de impugnação

Após receber a notificação, a operadora tem 30 dias para apresentar a impugnação. Nessa defesa, pode apresentar documentos para demonstrar, por exemplo, que houve erro na identificação da pessoa, que ela não tinha vínculo com o plano na data do atendimento ou que o procedimento não estava incluído na cobertura contratada. Também pode apontar outras situações que justifiquem o cancelamento ou a redução da cobrança. A análise cabe à Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES), uma das diretorias técnicas da ANS.

No processo administrativo, a diretoria participa da identificação e da notificação dos atendimentos, instrui os processos, analisa as alegações e comunica as decisões. O diretor da DIDES profere a decisão de primeira instância sobre a impugnação, que pode acolher integralmente o pedido, rejeitá-lo ou reconhecer apenas parte das alegações apresentadas.

Recurso

Uma vez notificada da decisão de primeira instância, a operadora dispõe de 10 dias para apresentar recurso à Diretoria Colegiada da ANS. O recurso é protocolado por meio da DIDES, que pode reconsiderar integral ou parcialmente sua decisão. Quando não há reconsideração suficiente para encerrar a controvérsia, o processo é encaminhado à Diretoria Colegiada, responsável pelo julgamento em última instância administrativa.

Quando o recurso chega à Diretoria Colegiada, ela toma a decisão final dentro da ANS, definindo quais atendimentos devem ser ressarcidos e os respectivos valores. A operadora é então informada da decisão e, se ainda houver valores devidos, é notificada para efetuar o pagamento. No procedimento regular de cobrança, o pagamento é feito por meio da Guia de Recolhimento da União (GRU). A ANS repassa os valores arrecadados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS), que administra esses recursos para financiar ações e serviços de saúde. Portanto, o dinheiro não é repassado diretamente ao hospital ou à unidade que realizou o atendimento.

Procedimentos de pagamento

Na ausência de impugnação, a regulamentação estabelece o vencimento da cobrança após o término do prazo destinado à defesa. Quando há impugnação ou recurso tempestivo, a exigibilidade do crédito fica suspensa durante a análise administrativa, mas o vencimento original é preservado para o cálculo dos encargos incidentes sobre o valor que permanecer devido ao final do processo. O procedimento, portanto, separa a suspensão da cobrança durante a controvérsia da atualização financeira do débito posteriormente confirmado.

A operadora pode solicitar o parcelamento da dívida. Para os débitos ainda não encaminhados para cobrança como dívida ativa, a ANS permite o pagamento em até 60 parcelas mensais, com valor mínimo de R$ 1.000 por parcela. As parcelas recebem acréscimos de juros pela taxa Selic, acumulados desde a aprovação do parcelamento até o mês anterior ao pagamento, além de 1% referente ao mês do pagamento. A operadora deve cumprir os vencimentos definidos. A falta de pagamento pode levar ao cancelamento do parcelamento e à retomada da cobrança do saldo restante.

Inadimplência e renegociação

Em caso de não pagamento, o débito pode ser inscrito no Cadastro Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal, o CADIN, depois de transcorrido o prazo regulamentar. O crédito também pode ser encaminhado para inscrição em dívida ativa e posteriormente cobrado por meio de execução fiscal. Essa etapa encerra o procedimento de discussão perante a ANS e transfere a recuperação do crédito para a esfera de cobrança administrativa ou judicial. 

Vale dizer que tais créditos podem estar sujeitos a programas de renegociação ou perdão de dívidas por parte do governo federal. Em um caso marcante, em 2025, uma das maiores operadoras do país teve sua dívida de R$ 866 milhões discutida em um processo de renegociação no Programa federal “Desenrola Brasil”.

Em 2025, o Superior Tribunal de Justiça definiu, no Tema Repetitivo nº 1.147, que a pretensão de cobrança judicial dos valores de ressarcimento está sujeita ao prazo de cinco anos para prescrever. Segundo a tese fixada, o prazo é contado a partir da notificação da operadora sobre a decisão administrativa que apurou o crédito. A definição estabelece um limite temporal para o ajuizamento da cobrança após o encerramento da apuração administrativa.

O processo de ressarcimento contém, assim, diferentes universos que não devem ser confundidos. O número de atendimentos realizados no SUS por beneficiários de planos é mais amplo do que o número de atendimentos individualmente identificáveis nas bases utilizadas. O número identificado, por sua vez, é maior do que o número considerado contratualmente ressarcível, enquanto o valor definitivamente constituído pode diferir do valor efetivamente pago. As diferenças decorrem da cobertura dos sistemas de informação, dos filtros contratuais, das impugnações, dos recursos, dos parcelamentos e da cobrança dos créditos inadimplidos.

Gargalos operacionais

Os principais gargalos operacionais no processo de ressarcimento estão relacionados à completude e à atualização dos cadastros, à ausência de identificação individual em parte da produção ambulatorial, aos possíveis erros de relacionamento entre registros, ao intervalo entre o atendimento e a cobrança, ao elevado volume de impugnações e recursos e à recuperação dos créditos após a decisão final. 

Entre as medidas associadas ao aperfeiçoamento do processo estão a ampliação do uso de identificadores comuns e validados, a atualização tempestiva do SIB, a maior individualização dos registros ambulatoriais, a interoperabilidade entre as bases, a automatização das verificações e a publicação de indicadores que distingam atendimentos, processos, decisões, valores cobrados e valores efetivamente arrecadados. Essas medidas não alteram o fundamento jurídico do ressarcimento, mas afetam a capacidade administrativa de identificar, apurar e recuperar os valores devidos.

Controvérsias jurídicas

O ressarcimento foi objeto de questionamentos jurídicos desde sua criação. As controvérsias concentraram-se na alegação de que a cobrança seria incompatível com a universalidade e a gratuidade do SUS, de que representaria uma nova espécie de tributo ou fonte de financiamento da seguridade social e de que sua aplicação a contratos anteriores à Lei de Planos de Saúde violaria o ato jurídico perfeito, isto é, um ato com valor legal de acordo com a lei vigente quanto foi consumado e protegido contra mudanças legislativas posteriores. Também foram discutidos aspectos operacionais em relação a quando a cobrança poderia ser realizada, especialmente quanto à cobertura contratual e à data de realização do atendimento.

O Supremo Tribunal Federal analisou essas questões na Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1.931 e no Recurso Extraordinário nº 597.064, correspondente ao Tema 345 da repercussão geral. Em 2018, o Tribunal reconheceu a constitucionalidade do artigo 32 e concluiu que o ressarcimento não restringe o acesso universal ao SUS, pois a obrigação recai sobre a operadora, e não sobre o beneficiário atendido. O STF também considerou que a cobrança possui natureza restitutória, não correspondendo à criação de um tributo. Desse modo, o ressarcimento foi validado também na esfera judicial, superando seus principais questionamentos. 

A tese fixada determina que o ressarcimento alcança procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais realizados pelo SUS após 4 de junho de 1998, isto é, data de vigência da lei de planos de saúde. O critério temporal adotado está relacionado à data do atendimento, e não apenas à data de celebração do contrato.